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    第十二期

    甲狀腺癌術后為什么要做碘131治療

    術后清甲治療降低復發率

        2015年5月25日到31日是第七個“國際甲狀腺知識宣傳周”。央廣網健康在宣傳周期間,每日推出一期《醫述》訪談,以北京協和醫院等專家們的視角,從甲狀腺疾病臨床表現到病理常識、患例分析等,帶您全面了解甲狀腺疾病。本期《醫述》請到的是北京協和醫院核醫學科主任醫師林巖松醫生。

        術后清甲治療,顧名思義就是針對少數切不掉的甲狀腺組織的治療。為什么要切掉正常的甲狀腺組織?因為它留下可能再長出東西。什么樣的組織容易再長出東西,或者是再復發呢?

        第一種情況,如果已經有遠處轉移,為了后續碘131清灶治療,必須要做清甲治療,把甲狀腺毀掉,清甲之后才能清灶治療;

        第二種情況,有些病人做完手術發現病灶大于一公分,而且伴隨著淋巴結轉移,有些人伴隨著甲狀腺外的侵犯,比方侵犯到甲狀腺的被膜,累計到周圍脂肪組織或者是纖維結體組織,此時甲狀腺癌是比較重的,這種病人復發幾率高。但外科手術或無論多有經驗的外科大夫,都不可能把甲狀腺組織切除干凈,因為怕給甲狀旁腺的神經組織帶來損傷,因此會有殘余的甲狀腺,而這些殘余都術后治療的一部分,即作為降低復發率的一個重要手段。

        手術之后如果加上清甲治療,就能把甲狀腺組織清理得比較干凈,降低復發率。首先一些病灶在清甲治療過程中被清理掉,其次作為分化型甲狀腺癌患者,如果腫瘤標志物——甲狀腺球蛋白高,就能判定它是轉移灶過來的。清甲治療好處在于,無論哪個周期的甲狀腺癌患者,如果完成治療,體內沒有生產甲狀腺的組織,有利于病人長期隨訪、集中隨診。

        清甲治療的完成可能需要1到2次,但它帶來的效益是終身的。甲狀腺球蛋白非常靈敏,是甲狀腺癌的腫瘤標志物。沒有甲狀腺就沒有球蛋白,或者球蛋白處于檢測不到的水平,一旦球蛋白高就說明病人有復發情況。清甲治療完成之后,如果用碘在全身顯象,能看到脖子上沒有甲狀腺,如果正常的胃腸道、泌尿系統等有可疑的攝碘病灶,就是轉移灶。

    放射性碘131是甲狀腺癌術后重要治療手段

      分化型的甲狀腺癌,大概占甲狀腺癌的90%左右,占絕大部分。為什么叫做分化型甲狀腺癌?因為它跟原來的甲狀腺濾泡有相近的地方,它們都分泌甲狀腺激素,而且保留了攝碘功能。甲狀腺組織靠碘和酪氨酸來生產甲狀腺激素,甲狀腺癌組織,尤其是分化型,有乳酸癌(音)、濾泡癌,它可以攝取碘,我們就可以用碘來進行對甲狀腺癌組織的試種、治療,這里所說的碘即放射性的碘131。

    哪些甲狀腺癌患者可用碘131進行治療?

      分化型甲狀腺癌可以用碘131來治療,但當甲狀腺組織和甲狀腺癌組織同時存在的時候,碘不能直接打到甲狀腺癌組織。因為正常甲狀腺組織攝碘能力強,癌組織攝碘弱,碘131治療常常是術后輔助性的一個治療,即把正常甲狀腺組織去除差不多的時候,此時甲狀腺癌組織能像正常的甲狀腺組織一樣去攝取碘131,從而進入人體達到治療的目的。這種術后的輔助性治療,可以用在局部孵化的病灶,也可以用在遠處的轉移灶,但如果有甲狀腺組織再生,碘131則達不到預期打擊腫瘤的目的。

    甲狀腺癌術后如何監測是否復發、轉移

      甲狀腺球蛋白是甲狀腺癌術后和清甲治療的一個重要標志物。監測是否復發、轉移,通常通過監測血清,密切關注甲狀腺球蛋白,以及甲狀腺激素水平。

      另外,超聲是檢測腫瘤復發、轉移的一個非常重要的影象性手段,無創、安全、方便,例如頸部淋巴結轉移通過球蛋白反映不出來,但可以通過頸部超聲很靈敏地反映。

      對于一些重病人,除血清、血液、超聲、檢測手段外,還可以用碘131全身顯象,觀察攝入體內的碘去到什么地方,如果在沒有甲狀腺的時候去到別的地方,就是轉移的可疑征象。

      有一些病灶需要預防。這些病灶不攝碘,分化的比較差,如何追蹤呢?此時可以用核醫學中比較先進正電子發射型計算機斷層顯像儀,探測病灶的糖代謝情況,也可用來探測病灶復發情況,有時還采用腫瘤陽性顯象劑探測病灶的存在。還有影像學,如CT、磁共振、譜顯象,都可以幫助探測甲狀腺癌的轉移和可疑病灶。這些都是術后檢測腫瘤復發的重要輔助手段。

    基因檢測實現甲狀腺癌個體化、精準化治療

      基因檢測是分子特征驅動的靶向治療中的一個重要組成部分。精準醫學是由分子特征來帶動的。甲狀腺癌跟它相關,BRAF基因有突變的時候,此突變常常發生在乳頭障礙的患者,突變率可達到40%到70%,乃至80%。還有一些RAS基因的突變,比如NRAS,還ret基因的重排檢測。臨床中常用的是BRAF基因型突變、RAS基因的重排檢測、還有EGF等等,這都是我們摸索的方向。

     最近發現BRAF基因突變的的病人,局部復發率明顯增高,淋巴結轉移率就高,死亡的相關風險也高,這在國際上是一個主流。近期的一個研究顯示,如果有BRAF基因突變,這樣的病人死亡風險是沒有基因突變的2.66倍左右。另外NRAS基因突變,濾泡可能就出現容易轉移的情況。BRAF基因突變之后,也不好愈合。研究結果顯示,BRAF基因突變的病患,遠處轉移灶攝碘能力明顯下降,可能是因為BRAF基因突變緊迫淋巴結,而導致攝碘能力差。這項研究的意義在于,對遠處轉移的病人,可以通過一次基因檢測來發現基因是否突變,如果突變,碘131在這樣的病人轉移灶不奏效。一旦這種情況出現,就可以用誘導分化藥物預先治療,為后續治療爭取時間,或盡早改變治療方式,或加用輔助藥物改變攝取狀況。

     基因檢測還能預測一些復發和轉移。BRAF基因突變,復發以后,頸部淋巴結轉移率也高,復發的能力也強,所以要有BRAF基因突變的人,盡管沒有遠處轉移,也要積極進行清甲治療。清甲治療后再跟進密集巡診;驒z測指導一系列的過程,指導術后輔助治療,能指導手術的范圍,這也是對病人的個體化、精準化治療的一個指導方向。

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